Depuis 2015 j'exerce pour un hôpital psychiatrique, à l'externe. Je travaille à mi temps dans un centre médico psychologique et l'autre mi temps dans un cattp (centre d'accueil thérapeutique à temps partiel pour enfants). Depuis trois ou quatre ans, ont été mis en place l'outil informatique, et un logiciel dans lequel tous les soignants du secteur de la santé (infirmiers, médecins, psychiatres) ou non (psychomotriciens, éducateurs, psychologues…) sont contraints d'écrire.

 Avant, tous les dossiers étaient sur papier. Ils étaient rangés dans des armoires ou des casiers, dans des chemises cartons ou papiers, dans une pièce . Chaque soignant avait un dossier pour chaque patient dans lesquelles il écrivait ses notes personnelles concernant ce même patient. Lors des synthèses un travail d'association et d'élaboration permettait d'élaborer les questions apparues dans le travail individuel ou en groupe avec le patient et une synthèse était rédigée et notée dans le dossier médical du patient, par l'équipe. Nous allons voir comment cette élaboration en équipe est mise à mal et tend à disparaître.

 

Avec le développement des nouvelles technologies, un grand nombre , voire toutes les institutions de soins passent progressivement à l'informatique, pressée par les Agences Régionales de Santé. Au passage à l'informatique vient se greffer la loi santé 2002 avec la création du dossier patient et la possibilité pour chaque patient de consulter son dossier.

 

Cette possibilité pour le patient d'avoir accès à son dossier est une belle avancée. Cependant, ce dossier fait partie des données informatiques que les soignants doivent entrer.

 L'entrée des données pose un certain nombre de questions et vient susciter chez les soignants, responsables de leurs actes, de nouvelles angoisses et des comportements opposés qui révèlent une certaine confusion. L'informatisation du dossier patient, entre autres, pose un certain nombre d'interrogations sur la question du secret professionnel auxquels les soignants sont aux prises. Ces interrogations qui touchent à l'éthique, et qui sont au cœur du travail avec l'humain, qui ont à voir avec le respect de la personne, de son intimité, sont encore sous forme de magma et suscitent chez chacun des soignants, notamment ceux qui ont connu d' autres formes de travail, et d'autres lieux de soins, un malaise grandissant.

 Les soignants et paramédicaux (éducateurs, psychologues, psychomotriciens) sont responsables de leurs actes et en souffrance parce que leur éthique de travail, du soin, semble en contradiction avec ce nouvelles directions, ces nouvelles formes de travail. Et les questions qu'ils se posent n'obtiennent pas de réponses précises.

 Aussi, la demande est impérieuse d'être informés précisément des éventuels dangers de ces outils logiciels, de leur sécurité être précisément et justement informés permettra de réfléchir collectivement à la conduite à tenir, de décider de ce qui est possible éthiquement ou non, ou /et de proposer un accueil au patient arrivant, qui lui permette d'être informé et de choisir ainsi en « conscience »

 Comment en effet continuer de travailler sans trahir notre éthique qui est intrinsèquement liée à la relation de confiance indispensable à nos métiers, à l'écoute que l'on propose ?

Comment continuer de travailler en se demandant sans cesse si nous, soignants ou paramédicaux, n'abusons pas de la confiance du patient ?

Les patients et leur famille sont ils informés et conscients de tout ce qui est noté dans leur dossier ?

 Ajoutons que ce qui est transmis à tout salarié de cet hôpital est que tout ce qui est écrit dans cariatides (logiciel utilisé dans certains hopitaux psychiatriques) est ineffaçable. Le patient est listé à vie

 Le patient en est il informé ? Et à sa mort, où vont ces informations ?

 

Les personnes qui viennent consulter au centre médico psychologique ne savent pas toujours qu'elles sont dans une antenne d'un hôpital psychiatrique.

 

Il existe une information écrite dans la salle d'attente concernant leurs droits mais elle n'est pas toujours lue. Une réflexion doit être faite pour que dès leur arrivée , les patients soient informés par oral.

Comment accueillir et informer les patients des écueils de cette logistique sans les inquiéter tout en leur permettant de décider de venir ou non au centre médico psychologique en étant conscient des éventuelles conséquences ?

 

Les patients ont ils d'autres choix que de consulter dans ces lieux ? Comment faire avec les observations que nous devons écrire sur ce logiciel ? Quoi écrire ? Quels sont les textes ? Nous conviennent ils, à nous autres, psychologues, infirmiers, psychiatres ? Pensons nous qu'ils protègent assez la confidentialité de nos patients ou non ? Nous donnons nous le droit de désobéir ? Qu'en est il des données inscrites dans le logiciel ? Sont elles en sécurité ?

 

Lors d'une formation sur le secret professionnel à laquelle j'ai participé, l'avocate, juriste, répond. elle est formelle : «  Les données sur logiciel informatique sont quasi inviolables, surtout en ce qui concerne la santé. La cnil est très vigilante. Les données sont bien plus en sécurité maintenant sur ces logiciels que comme avant sur papier et dans nos bureaux. »

 

Il nous semble que son point de vue se situe au niveau d'un potentiel danger individuel. Ainsi, quelqu'un qui n'en aurait pas le droit pourrait s'introduire dans un bureau et prendre connaissance ou encore voler les dossiers des patients. L'informatisation des dossiers résout ce problème en
effet.

 

Mais qu'en est il des données informatiques ? Ne peuvent elles pas être piratées ? Des assurances ne pourraient elles pas y avoir accès, pour , comme les maladies cardio vasculaires ou cancéreuses , être utilisées à des fins commerciales. Ainsi, un adulte ayant consulté enfant dans une structure de soins pourrait faire un emprunt si et seulement s'il payait une assurance à cet effet ? Et pour aller plus loin, un régime totalitaire ne pourrait il pas utiliser ces données pour stigmatiser les « malades mentaux » ? on sait qu'avec les enfants et les étrangers, ils sont les premiers à subir la stigmatisation.

 

Il ne s'agit pas en effet d'une violation par un particulier du secret médical mais d'une violation organisée.

Ces questions, l'avocate juriste les balaie d'un revers de main. Elle ne comprend pas, trouve nos inquiétudes infondées.

Cependant, en tant que psychologue, en tant qu'infirmier, psychiatre, nous avons le droit et le devoir de poser ces questions puisque c'est nous même qui entrons les données dans ce fameux logiciel. nos inquiétudes rejoignent celles de celles et ceux qui ont constaté comment google pouvait prendre connaissance de nos recherches sur internet et utiliser ces données pour nous abreuver de publicité. Les inquiétudes de ceux qui s'intéressent et luttent contre la présence dans tout espace public de vidéo surveillance, les inquiétudes encore de ceux qui ont lutté contre le fichage, dès l'age de trois ans, des enfants un peu agités...

 

A la question «  qui a accès au dossier d'un patient ? » la juriste répond : ceux et seulement ceux qui travaillent avec ce patient. Ce n'est pas forcément vrai. en tapant seulement les trois premières lettres du nom et du prénom du patient, le soignant voit s'afficher sur son écran une liste de noms. Ce sont des personnes qui consultent. Ainsi une de mes collègues y a vu le nom d'un petit camarade de classe de sa fille suivi sur un autre secteur .

Si le dossier informatisé est ouvert par une personne qui ne travaille pas avec ce patient, il effectue ce qui est appelé un bris de glace. Il semble qu'en est informé immédiatement le chef de pole qui doit sanctionner le soignant. Ce qui s'apparente à la lecture sur papier d'un dossier patient. Depuis mon arrivée à l'hopital, (les établissements dans lesquels je travaillais précédemment n'utilisaient pas le dossier patient informatisé) , je constate que l'outil informatique utilisé pour l'entrée des données sur le patient induit des modifications sensibles des comportements des soignants, du fonctionnement de l'institution.

 

Un certain nombre de soignants s'inquiètent d'où sont stockées ces données informatiques, mal à l'aise ils écrivent peu. D'autres , par contre, se sentent contraints d'écrire, ils écrivent notamment ce que les enfants et leur famille leur ont confié.

 

Ecrire, et notamment sur un ordinateur, donne l'impression de bien faire son travail. Certains reprochent à d'autres de peu écrire et vice versa. Des tensions se créent. Pourtant, la loi dit «  écrire ce qui est indispensable à la prise en charge du patient » ainsi écrire individuellement remplace insidieusement le travail de parole en équipe.

 

Les soignant passent un temps important devant leur écran, seul, à noter les actes, écrire les observations tandis que le temps de synthèse et de parole en équipe diminue. Certains soignants imprégnés du système insistent pour que chacun écrive davantage, prétextant une absence éventuelle. tout soignant peut lire ce que son collègue a écrit sur un patient commun. Où sont les espaces d'intimité ? Est ce la loi qui prévoit cela ou le système qui pousse à surveiller son voisin ? quoi écrire ?

 

Cette question nous semble très importante. Que peut on écrire dans un dossier patient ? Que doit on écrire ? Il nous paraît indispensable que chaque équipe réfléchisse à cette question.

 

Pour qui est le dossier patient ? Qui est susceptible de le lire ? À quoi doit il servir ? que doit on écrire dans le dossier du patient ? Au niveau de la loi ? Les informations écrites par chacun des soignants concernant le patient sert au partage d'informations entre collègues mais elles font partie du dossier patient. Est ce normal ? Écrit on de la même façon selon à qui s'adresse un document , même si les informations sont les mêmes ?

 

Non, nous savons que nous n'écrivons pas de la même façon un document, un bilan, compte rendu, Selon s'il est adressé à des professionnels ou s'il est adressé aux patients ou à leurs parents. Même si le contenu est le même, la forme diffère. Autant un langage un peu théorique peut servir aux professionnels , c'est un langage commun, autant, il peut être peu compréhensible par un patient, mal interprété et peut blesser. Nous avons à faire preuve de tact et délicatesse et particulièrement quand il s'agit de s'adresser au patient. Certaines confidences que nous font les patients, sommes nous contraints d'en faire partager nos collègues si elles ne sont pas indispensables à sa prise en charge  ?à l'écrit ? Dans le dossier du patient ?

 

Une réflexion semble indispensable sur la question de l'adresse. En effet, si le dossier patient porte le sceau « secret professionnel », qui y a accès ? Tout soignant de ce patient, le juge, le patient ou sa famille selon les cas.  le dossier patient devient l'unique document dans lequel sont inscrites toutes les informations indispensables à la prise en charge du patient et qui sont lisibles par l'ensemble des professionnels cités ci dessus : Un unique document adressé à diverses personnes occupant diverses fonctions.

 

on peut éventuellement envisager un tel dossier en ce qui concerne l'hôpital général. Mais qu'en est il des écrits et observations quand il s'agit de parole, d'émotions, de sentiments, d'affects, de parcours de vie, d'histoire ?

 

Ce dossier patient nous contraint à lisser toute observation afin qu'il soit lu par tout professionnel et tout patient. Qu'en est il des autres observations, fines, qui ne sont pas forcément concrètes, objectives, qu'en est il de nos ressentis, ce avec quoi, nous autres qui travaillons avec le corps et l'âme, le sujet, nous avons affaire sans cesse ? Pouvons nous les partager oralement lors des synthèses, dans un bureau avec un ou deux de nos collègues de proximité, pour les travailler, les élaborer ?

 Pouvons nous les écrire ?

Il semble que non

 

Les notes personnelles: les infirmiers, psychomotriciens, psychiatres, psychologues, prennent, pour la plupart, un certain nombre de notes personnelles. Ces notes permettent de mettre au travail la séance que l'on vient de vivre avec le patient , de comprendre à postériori ce qui s'y est joué. C'est un travail de maturation, d'élaboration et de création d'hypothèses pour la suite du travail. Ces notes personnelles semblent être interdites. La directrice des soins de l'hôpital ainsi que l'avocate nous l'ont énoncées. La directrice des soins : « Les notes ? les notes personnelles ? mais ça n'existe pas » la juriste va plus loin « si l'on trouve des notes personnelles dans votre bureau , que ces notes contiennent des informations qui ne sont pas écrites dans le dossier sur logiciel, dans le dossier patient, vous êtes passible de prison » est-ce vrai ? est ce de l'intimidation ? Si oui, dans quel but ?

 

Pour les psychologues, les notes personnelles sont un outil précieux de travail. Ces notes ne sont souvent compréhensibles par personne d'autre que celle ou celui qui les a prises. Elles contiennent le fil transférentiel que suit ou cherche le thérapeute. Que signifie de ne plus pouvoir écrire à part sur un logiciel informatique où tout ce qui est écrit ne peut s'effacer  et peut être lu par à la fois le juge, tout soignant qui a , dans le même établissement, une prise en charge avec ce même patient ? Devons nous prendre des notes clandestinement pour continuer de pouvoir faire notre travail éthiquement ?

 

Ce système basé sur l'individualisme, l'écrit comme façon à la fois de se protéger et de surveiller l'autre, sur l'auto évaluation fragilise les soignants, divise les corps de métiers, clive les équipes. La culture de transmission orale, avec la notion d'équipe est dépréciée.

 

La responsabilité institutionnelle et d'équipe s'efface peu à peu pour laisser place à une responsabilité individuelle. Il s'agit pour chaque soignant d'écrire ce qui s'est dit en entretien pour se couvrir, pour se protéger d'un éventuel procès qu'un patient ou sa famille intenterait car tout patient est susceptible de demander son dossier et de porter plainte.

 

Ainsi, le soignant doit se protéger du patient.

 

La question du secret professionnel et du dossier est un point crucial. Elle fait partie d'un système extrêmement logique quand on est à l'intérieur mais qui , de l'extérieur, révèle la primeur de la quantité, de l'acte au détriment de la qualité des soins.ce n'est plus la qualité du travail qui est mis en avant mais le rendement. La surveillance et l'auto évaluation ne sont pas nommées mais elles sont présentes partout. Ainsi, lors des réunions de synthèse, il est demandé par la directrice de soins que chaque soignant signe une feuille de présence. Il ne s'agit de pas de surveiller les soignants, est il dit, mais de prouver que cette réunion a eu lieu

il est demandé à chaque soignant de rentrer ses actes pour chaque patient (c'est à dire le nom du patient vu ou non, et le temps de la séance. ),  de noter ses observations (qui font partie du dossier patient et donc du secret professionnel),pour les psychiatres et les psychologues de poser , dès le premier entretien si possible, un diagnostic (je suis incapable de le faire lors du premier entretien) de noter les échanges téléphoniques passés dans le cadre d'un suivi de patient, et leur durée.  Pourquoi  noter les échanges téléphoniques et leur durée? Comme l'émargement des feuilles de présence : pour prouver que chaque professionnel travaille, est présent que la réunion a lieu.

 

Est-ce le travail pour lequel nous avons été engagés ? Sommes nous soignants, infirmiers, psychologues ou vrp, administratifs, gestionnaires ?

 

Les professionnels ont peu de temps pour associer, élaborer en équipe. Ils passent un temps considérable, seul, devant l'écran de l'ordinateur à rentrer leurs actes, leurs observations, leurs échanges téléphoniques. A des taches administratives de plus en plus chronophages. Ce temps là est d'autant moins de temps auprès des patients. Ils s'auto évaluent. Cela de manière individuelle

les réunions où il est question d'échanger, d'associer, d'élaborer, où la parole circule sont considérées moins importantes que l'écrit individuel. L'écrit fait trace. Derrière l'écrit, la peur. Il s'agit de noter pour se protéger personnellement, individuellement. Avec l'écrit, la notion d'équipe s'efface progressivement devant la notion individuelle. Chacun est responsable de ce qu'il écrit. 

 

L'institution se prémunit et se dédouane. Qu'en est il de la responsabilité institutionnelle ? Les soignants se sentent fragilisés. Ils ne se sentent pas soutenus ni protégés par l'institution qui ne joue plus son rôle de pare excitation. Et rapidement, le professionnel peut glisser vers ce fonctionnement hyper logique et porter son discours : 

 

ainsi quand je demandais agacée,dans quel but noter les échanges téléphoniques et leur durée, des collègues se sont écriées très sérieusement «  Pour obtenir de l'argent. Ça fait rentrer de l'argent dans l'hôpital! »

 

A l'intérieur du système, on finit par penser comme le système. Un système capitaliste. Il ne s'agit pas de travailler, de recevoir nos patients, et de travailler avec eux, de les écouter, de faire des soins et de prendre soin d'eux. Non, il s'agit de faire rentrer de l'argent dans les caisses de l'hôpital. De soignant on dérive vers commercial, vendeur. 

 

Notons que lors de son premier discours, le précédent directeur (qui est resté un peu plus d'un an, le temps de la restructuration), a déclaré que l'hôpital était désormais une entreprise.

 

Au Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel pour enfants où je travaille, il a été demandé par la directrice des soins de remplir, pour chaque enfant, un document composé de 13 items qui évalue son autonomie.

 

Cette évaluation appropriée sans doute à l'hôpital général nous est demandée pour les petits patients que nous accueillons au CATTP. Il nous est en outre expressément demandé de ne pas cocher positivement les 13 items. Cocher positivement les 13 items signifierait au regard de cette évaluation que les enfants que nous accueillons n'ont pas besoin de soins.

Cela entraînerait probablement une baisse du budget. 

 

Dans le même ordre d'idée, les psychiatres et psychologues doivent lors du premier entretien poser un diagnostic, noter une observation. Comment poser un diagnostic en un entretien ? Comment répondre à la question lors du premier entretien, pourquoi ce patient vient consulter, et en particulier si c 'est un enfant ?

Lors de la formation pour l'utilisation du logiciel, il nous a été demandé de privilégier les diagnostics sévères. Pourquoi ? Parce que l'hôpital est davantage rétribué pour un diagnostic sévère

La loi santé s'applique de la même manière à l'hôpital général et à l'hôpital psychiatrique. Pourtant, elle semble avoir été pensée à partir de l'expérience en hôpital général.

 

l'hôpital général et l'hôpital psychiatrique n'ont ils pas des spécificités chacun ?Un dossier médical en hôpital général doit il détenir les mêmes informations qu'un dossier pour un patient en CMP, CATTP ou en hôpital psychiatrique ?

 

le dossier patient érigé en unique document écrit prend une valeur qui nous paraît inquiétante. Ce fonctionnement lisse et appauvrit le matériel clinique et l'élaboration psychique. Là où l'accès au dossier médical du patient devait être une avancée, on note une régression , en ce qui concerne l'hôpital psychiatrique et les institutions médico-sociales, puisque la manière dont il a été pensé et mis en place induit des effets pervers, notamment des dossiers quasiment vides. 

 

Le dossier patient en psychiatrie doit il être conçu comme le dossier patient à l'hôpital général ?

 

Il nous semble qu'un certain nombre de points appropriés à l'hôpital général s'appliquent difficilement à l'hôpital psychiatrique. 

 

J'imagine avec effroi de futurs centres de soins réfléchis sous le même mode que de récents centres commerciaux ou rénovés comme actuellement nos banques. Le patient entrerait sa carte vitale ainsi que son code. Averti par une petite lumière rouge ou un faible signal sonore, le thérapeute, Médecin psychiatre ou l'infirmier viendrait chercher son patient pour un soin, une séance d'orthophonie, de psychomotricité ou de psychothérapie. A la fin de cette séance, le patient serait invité à attendre dans la salle d'attente et prévenu par un numéro s'affichant sur un panneau informatisé, il pourrait, en introduisant à nouveau sa carte vitale dans l'appareil, récupérer son dossier médical avec les nouvelles données inscrites par le soignant ou le thérapeute vu quelques minutes plus tôt. Ainsi, le travail autour de la parole perdrait tout son sens et sa valeur au profit d'un écrit sans consistance qui s'imposerait comme l'unique écrit, **la seule référence**

 

Nous, soignants, thérapeutes, psychologues, psychiatres devons continuer d'être vigilants à toutes ces dérives et replacer sans cesse au coeur de notre travail avec nos patients (travails thérapeutiques qui sont souvent de belles rencontres)la relation , la parole, la confiance qui scellent l'alliance thérapeutique indispensable à la poursuite du suivi et à l'amélioration de l'état du sujet. L'humain est un sujet de parole , de relation.

 

SB le 01/06/16